Бета блокаторы побочные действия

Бета блокаторы побочные действия

Блокаторы β-адренергических рецепторов, или β-адреноблокаторы (БАБ) – группа ЛС, основным свойством которых является способность обратимо блокировать β-адренергические рецепторы.

В многочисленных широкомасштабных, рандомизированных клинических исследованиях (Stop Hypertension, 1991; MRK Working Party, 1992; JPPSH, 1987; MARHY, 1998 и др.) было установлено, что БАБ занимают ведущее место в лечении больных АГ с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и достоверно снижают общую летальность как у молодых людей, так и у пациентов старших возрастных групп, а также частоту инсультов и инфарктов миокарда.

Несмотря на то, что в последнее время подвергается сомнению возможность назначения β-адреноблокаторов в первую очередь при АГ, в рекомендациях экспертов Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов от 2007 года указывается: «Назначение β-адреноблокаторов, как доказано, полезно у пациентов с ИБС, хронической недостаточностью кровообращения, инфарктом миокарда, которые являются важнейшими осложнениями АГ. Поэтому β-адреноблокаторы могут считаться одним из возможных классов антигипертензивных препаратов для начальной и поддерживающей терапии. Их не рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии у больных с риском развития сахарного диабета, т.е. у больных АГ и множественными метаболическими факторами риска, включая метаболический синдром и его главные компоненты». Тем более не приветствуется сочетание β-адреноблокаторов с тиазидными диуретиками у этой категории больных. Однако в Европейских рекомендациях указано, БАБ 3-й генерации, обладающие вазодилатирующими свойствами, такие как небивалол и карведилол, не оказывают неблагоприятное действие на метаболический профиль и снижают вероятность развития сахорного диабета. Ограничения не распространяются также на высокоселективные БАБ (бисопролол и метопролол сукцинат замедленного высвобождения). На самом деле комбинация β-адреноблокаторов с тиазидными диуретиками успешно использовалась в ряде крупных контролируемых исследований и ограничивать ее использование у всех больных АГ нет серьезных оснований.

Несмотря на кажущуюся противоположность заключений различных метаанализов выводы из них представляются достаточно однозначными. Убедительно показано, что БАБ также положительно, как и другие антигипертензивные препараты, влияют на показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, и не уступают другим антигипертензивным препаратам по действию на вероятность развития ИБС и таких ее осложнений, как инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность.

Применение БАБ при АГ, прежде всего, определяется их фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами, степенью их селективности к β-адренорецепторам, периодом полувыведения, биодоступностью, отсутствием отрицательного влияния на метаболический профиль.

Особо важна в лечении АГ стабильность гипотензивного эффекта ЛС в утренние часы при однократном приеме в течение суток. Это имеет большое клиническое значение в профилактике тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, ассоциирующихся с АГ, и снижает риск гипертензивных реакций и тахикардии при случайном пропуске приема ЛС.

БАБ представляют собой весьма неоднородную по фармакологическим свойствам группу лекарственных препаратов.

Общепринятой классификации БАБ не существует. Большинство применяющихся в настоящее время в клинической практике препаратов удобно разделить на четыре группы (табл.1) в зависимости от β1-селективности и внутренней симпатомиметической активности (ВСА).

Классификация β-адреноблокирующих средств

Рецепторная селективность относится к бета1-рецепторам (в сердце) и бета2-рецепторам (в периферических сосудах и бронхах). Кардиоселективные препараты, например атенолол и метопролол, вызывают минимальную блокаду бета2-рецепторов, и поэтому потенциально более безопасны при использовании у пациентов с легочной патологией или с нарушением периферической микроциркуляции.

Термин «внутренняя симпатомиметическая активность» (ВСА) характеризует способность некоторых Р-блокаторов, например пиндолола и ацебутолола, оказывать частичный аго-нистический (стимулирующий) эффект на (3-рецепторы, с которыми они связываются (и которые блокируют). Поэтому, теоретически, урежение сердечного ритма и подавление миокардиальной функции должны быть не столь выражены у препаратов, имеющих ВСА. Однако четкие клинические показания к использованию таких препаратов с ВСА не установлены. Препараты с ВСА могут не давать протекторный эффект у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

Сосудорасширяющая активность присуща некоторым (3-блокаторам вследствие блокады альфа-рецепторов (карведилол), прямой стимуляции (32-рецепторов (дилевалол) или сочетания этих эффектов (лабетолол).

Мембраностабилизирующая активность относится к тому факту, что некоторые бета-блокаторы имеют свойства антиаритмических препаратов I класса (замедление фазы деполяризации потенциала действия) при достаточно высоких концентрациях препарата в сыворотке. Однако уровень препарата, при котором проявляются эти свойства, обычно превышает терапевтический, а значит, актуальность такой мембранстабилизирующей активности весьма сомнительна.

Растворимость (3-блокаторов в липидах частично определяет, как метаболизируются эти препараты (растворимые в липидах препараты обычно метаболизируются в печени, а растворимые в воде — экскретируются почками) и проходят ли они через гематоэнцефалический барьер (препараты, проходящие через этот барьер, чаще вызывают побочные эффекты со стороны центральной нервной системы: утомление, депрессию, бессонницу или галлюцинации).

Таким образом, бета-блокаторы как класс обычно имеют сходную степень эффективности при лечении сердечных аритмий. Выбор препарата осуществляют исходя из его основных показателей: 1) доминирующего пути выведения (во избежание накопления препарата у пациентов с почечной или печеночной патологией); 2) побочных эффектов; 3) рецепторной селективности и 4) сосудорасширяющей активности. Как правило, наличие у р-блокатора мембранстабилизирующей активности можно игнорировать, а препаратов с ВСА лучше избегать.

Читайте также:  Блюда из тушеных овощей рецепты

Примечание. Синтезированы «гибридные» препараты, обладающие свойствами b-блокаторов и вазодилататоров, не связанными с адренорецепторами, например карведилол.
Кардиоселективные b1-адреноблокаторы в 50 раз эффективнее блокируют b1-адренорецепторы, чем b2-адренорецепторы.
Фактически избирательность (селективность) означает, что требуется в 50 раз больше блокатора, чтобы достичь той же блокады b2-рецептора, что и b1-рецептора.
Однако по мере увеличения концентрации препарата в области рецептора избирательность действия постепенно теряется

Побочные реакции бета-адреноблокаторов

Наиболее частые побочные эффекты бета-блокаторов являются прямым следствием адренергической блокады. К побочным эффектам относятся бронхоспазм, перемежающаяся хромота, феномен Рейно (Raynaud), учащение гипогликемических состояний и слабость. Несмотря на то, что блокада стимуляции симпатической нервной системы сердца может привести к определенной степени депрессии миокарда, осторожное введение бета-блокаторов пациентам с сердечной недостаточностью лишь изредка вызывает значительное ухудшение состояния. Фактически, |3-блокаторы даже улучшаеют выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью. Брадикардия, вызванная адренергической блокадой, — хорошо известный побочный эффект |3-блокаторов, однако симптоматические брадиаритмии при назначении Р-блокаторов развиваются очень редко, если только у больного не поражены синоатриальный или атриовентрикулярный узлы.

Резкая отмена бета-блокаторов, особенно короткого действия, таких как пропранолол, может спровоцировать нестабильную стенокардию у больных с ишемической болезнью сердца в анамнезе. Для бета-блокаторов длительного действия синдром отмены наблюдается существенно реже.

Другие возможные, но не часто встречающиеся побочные эффекты бета-блокаторов включают сыпь, лихорадку, эректильную дисфункцию, умственную депрессию и желудочно-кишечные расстройства. При сахарном диабете р-блокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии и вызывать гипогликемию — посредством снижения глюконеогенеза или гипергликемию — посредством уменьшения концентрации инсулина.

Некоторые из побочных эффектов, обусловленных самой бета-блокадой, можно избежать за счет адекватного выбора препарата. Как уже отмечено, препараты, селективно блокирующие бета1-рецепторы, у отдельных пациентов помогают предотвратить бронхоспазм, усугубление гипогликемии, перемежающуюся хромоту и феномен Рейно. Использование препаратов с низкой растворимостью в липидах предупреждает их побочное действие на центральную нервную систему.

Печеночный метаболизм растворимых в липидах бета-блокаторов можно усилить циметидином и снизить барбитуратами. Гидроокись алюминия способна задерживать абсорбцию бета-блокаторов. При лечении липофильным бета-блокатором типа пропранолола не исключено уменьшение печеночного метаболизма лидокаина.

Блокаторы β-адренергических рецепторов, или β-адреноблокаторы (ББ) — группа лекарственных средств, характеризующихся способностью обратимо блокировать различные виды (β1-, β2-, β3-) адренергических рецепторов.

Механизм действия

Существуют, как минимум, два основных типа β-адренорецепторов — β1— и β2— адренорецепторы. Часть ББ действуют в одинаковой степени на β-адренорецепторы обоих типов и называются неселективными (пропранолол и др.). Другие ББ действуют в большей степени на β1-адренорецепторы и называются селективными (метопролол, бисопролол и др.)

Бета-1 и бета-2-адренорецепторы в организме человека

Тип адренорецептора

Локализация

Результат стимуляции

Повышение возбудимости, увеличение частоты сердечных сокращений

Увеличение силы сокращений

Пучек и ножки Гиса

Печень, скелетные мышцы

Артериолы, артерии, вены

Матка беременной женщины

Ослабление и прекращение сокращений

Островки Лангерганса (бета-клетки поджелудочной железы)

Повышение секреции инсулина

Жировая ткань (также в ней есть бета-3-адренорецепторы)

Увеличение липолиза ( расщепления жиров на составляющие их жирные кислоты)

Бета-1 и бета-2-рецепторы

Юкстагломерулярный аппарат почек

Увеличение высвобождения ренина

Селективность действия ББ может быть выражена в различной степени и уменьшается или даже исчезает с увеличением дозы. Селективность действия ББ значительно расширяет возможности их применения при сопутствующих заболеваниях и уменьшает риск появления некоторых побочных эффектов. Так, селективные ББ с меньшей вероятностью могут вызывать бронхоспастические явления, поскольку β2— адренорецепторы расположены в основном в легких (блокада этих рецепторов вызывает усиление тонуса бронхов). Еще одно свойство, влияющее на эффективность и переносимость ББ — наличие внутренней симпатомиметической активности (ВСА). Некоторые ББ способны одновременно оказывать стимулирующее влияние на симпатическую нервную систему (СНС), однако ББ с ВСА намного менее эффективны, чем ББ без ВСА, в связи с чем в настоящее время ББ с ВСА используются редко.

Некоторые ББ обладают дополнительным свойством оказывать сосудорасширяющее действие, что связано с дополнительной способностью некоторых β-блокаторов снижать сопротивление периферических сосудов посредством различных механизмов:

  • блокады α1-адренорецепторов (лабеталол, карведилол);
  • частичной β2-агонистической активности (целипролол);
  • индукции образования NO в клетках эндотелия (небиволол).

Фармакокинетика

В зависимости от растворимости в жирах ББ подразделяют на липофильные (метопролол, пропранолол, бисопролол, карведилол) и гидрофильные (соталол, атенолол). Однако не существует никакой зависимости между способностью ББ растворяться в жирах и оказывать побочные действия.

ББ различаются также по способности метаболизировать в печени: для части из них характерен так называемый эффект первого прохождения, другие не метаболизируются в печени и выводятся из организма почками в неизмененном виде. ББ различаются между собой по продолжительности действия.

Ряд ББ обладают длительным эффектом действия, что позволяет применять их 1 раз в сутки (надолол, бисопролол, бетаксолол). Для некоторых ББ (метопролола) созданы специальные лекарственные формы, позволяющие существенно продлить их действие и обеспечить более равномерный эффект. Наиболее коротко действующим ББ является эсмолол. Его антиангинальный и антигипертензивный эффекты продолжаются всего 10—20 мин после прекращения инфузии.

Читайте также:  Боль внизу ноги в районе щиколотки

Место в терапии

В кардиологии

Основными показаниями к назначению бета-блокаторов в кардиологической практике являются артериальная гипертензия, в т. ч. вторичная (в результате поражения почек, повышенной функции щитовидной железы, беременности и других причин), сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, аритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий и др.), синдром удлиненного интервала QT. Кроме того, бета-блокаторы иногда назначают при вегетативных кризах, пролапсе митрального клапана, абстинентном синдроме, гипертрофической кардиомиопатии, мигрени, аневризме аорты, синдроме Марфана.

В связи с выраженным антиангинальным действием бета-блокаторов используют для лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), страдающих стенокардией напряжения. Применение ББ позволяет уменьшать количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, улучшать переносимость физической нагрузки и снижать выраженность ишемии миокарда при ней. Антиангинальное действие ББ в целом сопоставимо с таковым нитратов и антагонистов кальция. Вместе с этими группами препаратов ББ входят в группу основных антиангинальных средств.

Антиангинальное действие бета-блокаторов связано с их способностью уменьшать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и снижать сократимость миокарда, за счет чего уменьшаются работа сердца и потребность миокарда в кислороде. Применение ББ у больных, перенесших инфаркт миокарда приводит к выраженному снижению общей смертности, риска развития повторного ИМ и внезапной смерти. Механизм благоприятного действия бета-блокаторов после перенесенного ИМ объясняется их способностью снижать тонус СНС, что проявляется уменьшением ЧСС. Из этого вытекают основные принципы терапии ББ: на их эффект можно рассчитывать лишь в том случае, если препарат вызывает отчетливое уменьшение ЧСС. Бета-блокаторы могут проявить свое благоприятное влияние на прогноз заболевания лишь в том случае, если они вызывают отчетливую блокаду β-адренорецепторов, о наличии которой судят по степени уменьшения ЧСС. Оптимальной является ЧСС 55—60/мин. В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов по лечению стабильной стенокардии напряжения отмечается, что у больных с тяжелой стенокардией при применении бета-блокаторов можно добиваться ЧСС и менее 50/мин, при условии, что «такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и что при этом не развивается блокада». Кроме того, ББ, обладающие собственной симпатомиметической активностью (следовательно, в меньшей степени, влияющие на ЧСС в покое), оказывают менее выраженное положительное влияние на прогноз при ИБС.

Способность бета-блокаторов снижать систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) позволяет эффективно использовать эти препараты для лечения артериальной гипертензии (АГ). Механизм гипотензивного действия β –адреноблокаторов связан со снижением сердечного выброса в результате уменьшения частоты и силы сокращений сердца, угнетением секреции ренина в юкстагломерулярном аппарате почек и в связи с этим эффективное снижение активности ренин- ангиотензинальдостероновой системы, снижением центральной вазомоторной активности.

Длительный прием β-блокаторов может приводить к снижению общего периферического сосудистого сопротивления благодаря повышению чувствительности барорецепторов и увеличению продукции вазодилатирующих простагландинов (простациклина) в сосудистой стенке. Предпочтительно назначать бета-блокаторы для лечения АГ при сочетании с ИБС, тахикардией, сердечной недостаточностью, гипертиреозом, мигренью, глаукомой, артериальной гипертензией до или после хирургической операции. Среди β-адреноблокаторов существенно выделяется лабеталол (трандат). Неизбирательное β-адреноблокирующее действие сочетается у него с α-адреноблокирующим (в соотношении примерно 3:1).

При однократном введении лабеталол уменьшает общее периферическое сопротивление и снижает артериальное давление без существенного влияния на сердечный выброс (чем отличается от β-адреноблокаторов). При длительном применении препарат уменьшает также частоту сердечных сокращений, предупреждает повышение сердечного выброса при физической и психоэмоциональной нагрузке. Уменьшает продукцию ренина. Лабеталол можно применять при разных стадиях гипертонической болезни. Вводят его внутрь и иногда внутривенно (при гипертонических кризах).

Бета-блокаторы оказывают также антиаритмическое действие и используются для лечения различных видов нарушений ритма (II класс антиаритмических препаратов) как желудочкового, так и наджелудочкового происхождения. Благоприятное действие ББ у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), связано, в том числе, с антиаритмическим эффектом этих препаратов. ББ с успехом назначают также для нормализации ЧСС у больных с фибрилляцией предсердий, и при этом бета-блокаторы не уступают по эффективности сердечным гликозидам.

Присоединение бета-блокаторов к стандартной терапии ингибиторами АПФ и диуретиками для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (СН) не только безопасно, но и значительно улучшает состояние больных. ББ у таких больных уменьшают выраженность СН и существенно улучшают сократимость миокарда (метопрололом, бисопрололом и карведилолом).

Влияние бета-блокаторов на смертность больных с хронической СН является столь выраженным, что эти препараты входят в обязательный стандарт для лечения таких больных, при отсутствии противопоказаний.

Назначение бета-блокаторов в кардиохирургии существенно улучшает прогноз жизни больных, которым выполняются те или иные операции на сердце или сосудах. Назначение бисопролола во время и после таких операций достоверно уменьшает вероятность смерти от любых причин и нефатального инфаркта миокарда у тех больных, у которых имелся высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

В эндокринологии

Допустимо применение кардиоселективных бета-блокаторов у эндокринологических пациентов (гипертиреоз, сахарный диабет и т.д.) при наличии у них сердечной недостаточности, аритмии, перенесенного инфаркта миокарда, которые в умеренных дозах оказывают свое «кардиологическое» действие, не нарушая обмен углеводов и не ухудшая течение сахарного диабета. Карведилол, бисопролол и небиволол повышают чувствительность тканей к действию инсулина у пациентов с метаболическим синдромом и инсулинорезистентностью. В отличие от атенолола, который снижает интенсивность обмена веществ, препятствуют процессу распада жировой ткани (ингибируют липолиз) и вызывают ожирение, назначение карведилола, бисопролола и небиволола не сопровождается увеличением массы тела у пациентов.

Читайте также:  50 Мотивирующих цитат

В офтальмологии

В офтальмологии при местном применении (закапывании в глаза) бета-блокаторы уменьшают образование и секрецию водянистой влаги, что сопровождается снижением внутриглазного давления. Местные бета-блокаторы (бетаксолол и др.) используются для лечения глаукомы (заболевание глаз с постепенным сужением полей зрения из-за повышенного внутриглазного давления). Возможно развитие системных побочных эффектов, обусловленных попаданием антиглоукомных ББ по слёзно-носовому каналу в нос и оттуда в желудок с последующим всасыванием в ЖКТ.

Переносимость и побочные эффекты

Системное действие p-блокаторов, особенно неселективных, может сопровождаться развитием клинически значимых побочных эффектов — кардиальных и экстракардиальных.

Кардиальные побочные эффекты:

  • ухудшение насосной функции сердца с появлением симптомов сердечной недостаточности (чаще у пожилых людей с атеросклерозом периферических сосудов или эндартериитом);
  • брадикардия и блокады сердца (синоатриальная, атриовентрикулярная);
  • избыточное снижение АД с развитием гипотензии;
  • антиаритмический эффект.

Экстракардиальные побочные эффекты:

  • психоэмоциональные расстройства (сонливость, депрессия, нарушения сна, парестезии);
  • респираторные нарушения (бронхоспазм, нарушение бронхиальной проходимости);
  • периферическая вазоконстрикция (синдром Рейно, похолодание конечностей, перемежающаяся хромота);
  • мышечная слабость, нарушение толерантности к нагрузке;
  • импотенция;
  • ухудшение функции почек вследствие снижения почечного кровотока;
  • нарушение липидного обмена (повышение содержания триглицеридов, снижение уровня ЛПВП);
  • нарушение углеводного обмена.

Частота таких побочных действий бета-блокаторов, как нарушение половой функции, усталость, депрессия зависит от селективности и наименее выражена при применении селективных бета-блокаторов. В последнее время появились данные о том, что побочные действия ББ чаще регистрируются у курильщиков (независимо от того, имеются или нет у них признаки хронического бронхита).

Селективные бета-блокаторы существенно лучше переносятся курильщиками, чем неселективные ББ. Нежелательным действием ББ является развитие синдрома отмены. Резкое прекращение приема препарата вызывает у ряда больных ИБС обострение симптомов заболевания: учащение приступов стенокардии, появление аритмий, иногда развитие ИМ и даже внезапную смерть. Частота возникновения этого синдрома по-разному оценивается разными исследователями. Некоторые считают, что он появляется почти у 50% больных ИБС, другие оценивают вероятность его развития не более чем у 5% больных. При применении селективных ББ у больных стабильной стенокардией синдром отмены наблюдается значительно меньшей выраженности, чем неселективные ББ. В связи с этим у больных со стабильно протекающей ИБС при необходимости отмены селективных ББ прекращать их прием сразу, не прибегая к постепенному снижению дозы. Однако, по-видимому, более разумно во всех случаях, когда это возможно, отменять даже селективные ББ постепенно, уменьшая дозу в течение 2—3 дней. У больных с хронической СН резкая отмена ББ может привести к самым неблагоприятным последствиям.

Противопоказания и предостережения

Абсолютными противопоказаниями к назначению бета-блокаторов являются — выраженная синусовая брадикардия (ЧСС в покое менее 50/мин), высокая степень атриовентрикулярной блокады (II и выше), синдром слабости синусного узла (СССУ).

Крайне нежелательно назначать бета-блокаторы больным бронхиальной астмой, хотя данное заболевание рассматривается лишь как относительное противопоказание к использованию бета-блокаторов.

Противопоказано применение бета-блокаторов у пациентов при наличии феохромацитомы, поскольку препараты вызывают парадоксальное увеличение артериального давления за счет стимуляции α1-адренорецепторов и спазма артериол. Для нормализации АД бета-блокаторы необходимо комбинировать с альфа-адреноблокаторами.

С осторожностью следует назначать бета-блокаторы больным с обструктивными заболеваниями легких, поскольку бета-блокаторы, действуя на β-адренорецепторы, суживают бронхи и провоцируют развитие бронхоспазма с усилением кашля и одышки, а также больным с нарушениями периферического кровообращения; в этих случаях безусловное преимущество следует отдавать высокоселективнымбета-блокаторам. Бета-блокаторы не следует назначать также при нестабильной хронической СН.

Не следует назначать неселективные бета-блокаторы больным с сахарным диабетом ввиду возможности развития нарушения чувствительности больного к гликемии.

Редкими побочными явлениями, наблюдаемыми при приеме бета-блокаторов являются дисфункции желудочно-кишечного тракта (5-15% случаев) — запоры, реже диарея и тошнота, нервной системы: депрессия, нарушения сна, побочные эффекты со стороны кожи и слизистых — сыпь, крапивница, покраснение глаз, снижение секреции слезной жидкости (актуально для пользующихся контактными линзами) и др., ларингоспазм как проявление аллергической реакции.

Бета-блокаторы учитываются как возможный допинг, применяются спортсменами с серьезными ограничениями.

Механизм действия

Существуют, как минимум, два основных типа β-адренорецепторов — β1— и β2— адренорецепторы. Часть ББ действуют в одинаковой степени на β-адренорецепторы обоих типов и называются неселективными (пропранолол и др.). Другие ББ действуют в большей степени на β1-адренорецепторы и называются селективными (метопролол, бисопролол и др.)

Бета-1 и бета-2-адренорецепторы в организме человека

Тип адренорецептора

Локализация

Результат стимуляции

Повышение возбудимости, увеличение частоты сердечных сокращений

Ссылка на основную публикацию
Белково углеводный гейнер
Какие компоненты входят в состав гейнера, как правильно его выбрать. Для чего его обычно принимают. Гейнер – качественное высокоуглеводное питание,...
Барсучий жир с молоком от кашля
Самое сложное время для родителей, когда начинают болеть дети. Заботливые мамы и папы ломают голову над тем, какие лекарственные средства...
Барсучье сало для детей
К народным средствам лечения кашля, бронхита, пневмонии у детей прибегает практически каждый родитель. Но, согласитесь, народные методы могут быть весьма...
Белковые гормоны это
Глава VI. БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА § 17. ГОРМОНЫ Общие представления о гормонах Слово гормон происходит от греч. гормао - возбуждать....
Adblock detector